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國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知(二)

——來(lái)源:國(guó)家醫(yī)療保障局

發(fā)布時(shí)間:2021-09-30 14:49:14    點(diǎn)擊率:4875    


四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

發(fā)揮醫(yī)保支付、價(jià)格管理、基金監(jiān)管綜合功能,促進(jìn)醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系良性互動(dòng),使人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)和更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障。

(十)持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制。

完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整機(jī)制。立足基金承受能力,適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步需要,建立并完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)則及指標(biāo)體系,動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄,及時(shí)將臨床價(jià)值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品按程序納入醫(yī)保支付范圍。將符合條件的中藥按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。健全醫(yī)保藥品評(píng)價(jià)機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測(cè)和創(chuàng)新藥評(píng)價(jià),支持藥品創(chuàng)新,提高談判藥品可及性。2022年實(shí)現(xiàn)全國(guó)基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。建立健全醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),從談判藥品、集中帶量采購(gòu)藥品和“兩病”患者用藥支付標(biāo)準(zhǔn)切入,逐步銜接醫(yī)保藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)。

加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)用耗材管理。建立醫(yī)保醫(yī)用耗材準(zhǔn)入制度,制定醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用。

提升醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理水平。完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍管理,明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在規(guī)范明細(xì)、統(tǒng)一內(nèi)涵的基礎(chǔ)上,逐步建立科學(xué)、公正、透明的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。在全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,推進(jìn)區(qū)域醫(yī)保基金總額預(yù)算點(diǎn)數(shù)法改革,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療,提高醫(yī)保資金使用效能。制定醫(yī)保基金總額預(yù)算管理、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等技術(shù)規(guī)范。完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策。深化門(mén)診支付方式改革,規(guī)范門(mén)診付費(fèi)基本單元,逐步形成以服務(wù)能力、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)量為基礎(chǔ)的支付方式。引導(dǎo)合理就醫(yī),促進(jìn)基層首診。探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式,發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種,鼓勵(lì)實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià),引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。制定完善不同支付方式經(jīng)辦規(guī)程。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付。

健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則,統(tǒng)籌考慮住院與門(mén)診保障、藥品(醫(yī)用耗材)與醫(yī)療服務(wù)支付、地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況,完善分項(xiàng)分類(lèi)預(yù)算管理辦法,健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制。支持有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金,提高醫(yī)保基金使用績(jī)效。

加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理。全面實(shí)施醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理辦法。優(yōu)化定點(diǎn)管理流程,擴(kuò)大定點(diǎn)覆蓋面,將更多符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。加強(qiáng)考核監(jiān)督,完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核,制定針對(duì)不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法,推動(dòng)定點(diǎn)管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤。

(十一)改革完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。

深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。常態(tài)化制度化實(shí)施國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu),持續(xù)擴(kuò)大國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)范圍。強(qiáng)化對(duì)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一指導(dǎo),規(guī)范地方開(kāi)展集中帶量采購(gòu),形成國(guó)家、省級(jí)、跨地區(qū)聯(lián)盟采購(gòu)相互配合、協(xié)同推進(jìn)的工作格局。建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ),招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)。推進(jìn)并規(guī)范醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算,完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制。完善與集中帶量采購(gòu)相配套的激勵(lì)約束機(jī)制,落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策,推動(dòng)集中帶量采購(gòu)成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購(gòu)的主導(dǎo)模式,鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店參與集中帶量采購(gòu)。

完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。全面建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格信息監(jiān)測(cè)機(jī)制、交易價(jià)格信息共享機(jī)制,提升對(duì)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格異常變動(dòng)的分析預(yù)警應(yīng)對(duì)能力。強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管,實(shí)施全國(guó)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)工程,全面落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度,靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢(xún)約談、信用評(píng)價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具,遏制藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格虛高,兼顧企業(yè)合理利潤(rùn),促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

穩(wěn)妥有序試點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理,完善定調(diào)價(jià)規(guī)則,改革優(yōu)化定調(diào)價(jià)程序,探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。開(kāi)展深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn),形成可復(fù)制的改革經(jīng)驗(yàn)并有序推廣。制定完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目編制規(guī)范,分類(lèi)整合現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目,健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)入和退出機(jī)制,簡(jiǎn)化新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格申報(bào)流程,加快受理審核,促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用。探索完善藥學(xué)類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。健全上門(mén)提供醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格政策。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測(cè),編制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù),探索建立靈敏有度的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能,穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期。加強(qiáng)總量調(diào)控、分類(lèi)管理、考核激勵(lì)、綜合配套,提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理的社會(huì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。

(十二)加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。

建立健全監(jiān)督檢查制度。建立并完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度,健全“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查機(jī)制,規(guī)范不同檢查形式的對(duì)象、內(nèi)容、工作要求和流程,明確各方權(quán)利義務(wù),確保公開(kāi)、公平、公正。完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制,開(kāi)展聯(lián)合檢查,形成監(jiān)管合力。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管,提升監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。

全面建立智能監(jiān)控制度。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力,積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等納入智能監(jiān)控范圍,實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核,實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

建立醫(yī)療保障信用管理體系。完善醫(yī)療保障信用管理制度,形成信用承諾、信用評(píng)價(jià)、信息共享、結(jié)果公開(kāi)、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管,推動(dòng)實(shí)施分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管。在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎(chǔ)上,根據(jù)信用等級(jí)高低,對(duì)監(jiān)管對(duì)象采取差異化監(jiān)管措施。以相關(guān)處理結(jié)果為依據(jù),按程序?qū)⑿再|(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重、社會(huì)危害大的醫(yī)療保障違法失信行為的責(zé)任主體納入嚴(yán)重失信主體名單,依法依規(guī)開(kāi)展失信聯(lián)合懲戒。建立藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用承諾制度,鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展自律建設(shè),促進(jìn)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

健全綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點(diǎn),建立并完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。大力推進(jìn)部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通,促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為,各相關(guān)部門(mén)按照職責(zé)權(quán)限對(duì)有關(guān)單位和個(gè)人依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接,按程序向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件。

完善社會(huì)監(jiān)督制度。廣泛動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管,協(xié)同構(gòu)建基金安全防線(xiàn),促進(jìn)形成社會(huì)監(jiān)督的良好態(tài)勢(shì),實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。健全欺詐騙保行為舉報(bào)投訴獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,完善獎(jiǎng)勵(lì)政策和獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。健全完善要情報(bào)告制度,用好基金監(jiān)管曝光臺(tái),做好醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例的收集遴選和公開(kāi)通報(bào)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況以及基金收入、支出、結(jié)余和收益情況,接受社會(huì)監(jiān)督。

(十三)協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系。

優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃,健全城市三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè),推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展,促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效利用和患者有序就醫(yī)。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展,強(qiáng)化中醫(yī)藥在疾病預(yù)防治療中的作用,推廣中醫(yī)治未病干預(yù)方案。支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科和康復(fù)、護(hù)理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無(wú)痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。完善檢查檢驗(yàn)政策,推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門(mén)護(hù)理服務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展,促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運(yùn)用。

提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。深化審評(píng)審批制度改革,鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新發(fā)展,加快新藥好藥上市,促進(jìn)群眾急需的新藥和醫(yī)療器械研發(fā)使用。穩(wěn)步推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)。分步實(shí)施醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)制度,拓展醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)在衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等領(lǐng)域的銜接應(yīng)用。嚴(yán)格藥品監(jiān)管,有序推進(jìn)藥品追溯體系建設(shè)。健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)體系,加大對(duì)原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度,進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。逐步建立中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲(chǔ)備、庫(kù)存和產(chǎn)能報(bào)告制度,保障集中采購(gòu)藥品供應(yīng)。支持藥店連鎖化、專(zhuān)業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展,更好發(fā)揮藥店獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和藥師作用。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái),支持電子處方流轉(zhuǎn)。

強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。健全醫(yī)療保障部門(mén)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、護(hù)理學(xué)會(huì)、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的協(xié)商機(jī)制,構(gòu)建多方利益協(xié)調(diào)的新格局,推動(dòng)政策制定更加精準(zhǔn)高效。

五、構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系

聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求,深入推進(jìn)“放管服”改革,補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng),著力健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系,提升醫(yī)療保障基礎(chǔ)支撐能力,不斷增強(qiáng)服務(wù)效能。

(十四)健全醫(yī)療保障公共服務(wù)體系。

加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程,規(guī)范服務(wù)標(biāo)識(shí)、窗口設(shè)置、服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限,推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)。建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)政務(wù)服務(wù)中心、村(社區(qū))綜合服務(wù)中心,加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量,大力推進(jìn)服務(wù)下沉。在經(jīng)辦力量配置不足地區(qū),可通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式,補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板。加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)制建設(shè),落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制,提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。

提升服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和新型服務(wù)方式“兩條腿”走路,為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理,健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障熱線(xiàn)服務(wù)與“12345政務(wù)服務(wù)便民熱線(xiàn)”相銜接,探索實(shí)施“視頻辦”。建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制,推進(jìn)高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”落地實(shí)施。健全政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度,制定與醫(yī)療保障發(fā)展相適應(yīng)的政務(wù)服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系和評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用管理辦法。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè),實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案,擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍,逐步實(shí)現(xiàn)住院、門(mén)診費(fèi)用線(xiàn)上線(xiàn)下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。簡(jiǎn)化優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序,制定并定期修訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本,加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。合理確定統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置。

探索經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新。推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接,鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與經(jīng)辦管理服務(wù)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門(mén)建設(shè),發(fā)揮其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用,加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理,提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。

更好服務(wù)重大區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略及高水平對(duì)外開(kāi)放。推動(dòng)重點(diǎn)區(qū)域醫(yī)療保障合作,提升區(qū)域醫(yī)療保障一體化發(fā)展水平。開(kāi)展醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)ν饨涣骱献鳎e極宣傳醫(yī)療保障中國(guó)方案,為推動(dòng)構(gòu)建人類(lèi)衛(wèi)生健康共同體貢獻(xiàn)中國(guó)智慧。

(十五)強(qiáng)化法治支撐。

建立健全法律法規(guī)體系。推進(jìn)醫(yī)療保障法立法工作,夯實(shí)醫(yī)療保障事業(yè)改革和發(fā)展的法治基礎(chǔ)。深入實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。制定藥品價(jià)格管理辦法等規(guī)章,做好相關(guān)釋義及解釋。

規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法。完善權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項(xiàng)清單、服務(wù)清單,制定全國(guó)統(tǒng)一的行政處罰程序規(guī)定,規(guī)范執(zhí)法文書(shū)樣式、行政執(zhí)法指引,約束行政執(zhí)法自由裁量權(quán)。規(guī)范執(zhí)法行為,改進(jìn)執(zhí)法方式,加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督,建立健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。健全行政復(fù)議案件處理工作機(jī)制。

(十六)推動(dòng)安全發(fā)展。

強(qiáng)化基金管理。全面實(shí)施基金運(yùn)行監(jiān)控,提高基金管理水平,防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)基金運(yùn)行區(qū)域平衡。全面開(kāi)展統(tǒng)籌地區(qū)基金運(yùn)行評(píng)價(jià),壓實(shí)統(tǒng)籌地區(qū)管理責(zé)任。

確保數(shù)據(jù)安全。落實(shí)數(shù)據(jù)分級(jí)分類(lèi)管理要求,制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法,規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用,依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。強(qiáng)化醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),維護(hù)信息平臺(tái)運(yùn)行安全。

加強(qiáng)內(nèi)部控制。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),建立健全流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行監(jiān)控、內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患,確保不發(fā)生重大安全問(wèn)題。強(qiáng)化責(zé)任追究,促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。

(十七)加快醫(yī)保信息化建設(shè)。

全面建成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)。持續(xù)優(yōu)化運(yùn)行維護(hù)體系和安全管理體系,完善平臺(tái)功能。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái),建立救助患者醫(yī)療費(fèi)用信息共享機(jī)制。有效發(fā)揮國(guó)家智慧醫(yī)保實(shí)驗(yàn)室作用。通過(guò)全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái),實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門(mén)數(shù)據(jù)共享,做好醫(yī)療保障數(shù)據(jù)分級(jí)分類(lèi)管理,探索建立醫(yī)療保障部門(mén)與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門(mén)信息共享機(jī)制。

完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理,健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策,將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為,形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評(píng)價(jià)體系。

提升醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)綜合治理能力。發(fā)揮全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)優(yōu)勢(shì),加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、清洗、使用,完善部門(mén)數(shù)據(jù)協(xié)同共享機(jī)制,探索多維度數(shù)據(jù)校驗(yàn),提升精細(xì)化治理水平,提高醫(yī)藥資源配置效率。

(十八)健全標(biāo)準(zhǔn)化體系。

完善標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)。建立上下聯(lián)動(dòng)、部門(mén)合作、職責(zé)分明的標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制,推進(jìn)醫(yī)療保障部門(mén)與人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門(mén)的工作銜接。推動(dòng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與監(jiān)督。向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)。

加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),制定基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評(píng)價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單,組建各類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)咨詢(xún)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)。

健全標(biāo)準(zhǔn)化工作體制機(jī)制。組建全國(guó)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì),建設(shè)高水平醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化智庫(kù)。強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護(hù),完善落地應(yīng)用長(zhǎng)效機(jī)制。健全醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機(jī)制。

六、做好規(guī)劃實(shí)施

各地區(qū)、各有關(guān)部門(mén)要始終在思想上政治上行動(dòng)上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致,增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”,確保醫(yī)療保障工作始終堅(jiān)持正確政治方向,確保本規(guī)劃各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。

(十九)健全實(shí)施機(jī)制。

建立健全國(guó)家和省兩級(jí)醫(yī)療保障規(guī)劃體系,加強(qiáng)兩級(jí)規(guī)劃銜接,確保全國(guó)醫(yī)療保障規(guī)劃“一盤(pán)棋”。建立規(guī)劃實(shí)施機(jī)制,做好規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分解,明確責(zé)任單位、實(shí)施時(shí)間表和路線(xiàn)圖,提升規(guī)劃實(shí)施效能。組織開(kāi)展規(guī)劃實(shí)施評(píng)估,監(jiān)測(cè)重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展、主要指標(biāo)完成情況,及時(shí)完善優(yōu)化政策。

(二十)強(qiáng)化能力建設(shè)。

加強(qiáng)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍建設(shè),培養(yǎng)高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)化人才,鼓勵(lì)高等院校、科研院所等與醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展合作,加強(qiáng)智庫(kù)建設(shè)和人才支撐。實(shí)施醫(yī)療保障干部全員培訓(xùn),開(kāi)展多種形式掛職交流。建立體現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域特點(diǎn)的人才評(píng)價(jià)機(jī)制,加大對(duì)先進(jìn)單位和個(gè)人的表彰力度。

(二十一)營(yíng)造良好氛圍。

做好政府信息公開(kāi)和新聞發(fā)布,及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)布權(quán)威信息,引導(dǎo)社會(huì)輿論,增進(jìn)各方共識(shí)。開(kāi)展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動(dòng),增強(qiáng)全社會(huì)醫(yī)保法治意識(shí),提高政策知曉度,營(yíng)造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍,為深化醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。

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